通知中提出，為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，進一步落實醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責,，加強醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理，制定本辦法,。在總則部分,，明確了本辦法制定的法律法規(guī)等依據(jù)，并界定了本辦法規(guī)范的行政處理措施的類型,。同時,，北京市醫(yī)療保障局執(zhí)法處依法查處本市醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)予以行政處罰的違法行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）規(guī)定,，造成醫(yī)療保障基金損失的,，應(yīng)依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規(guī)定的,，依法作出不予行政處罰,，不得以行政處理代替行政處罰。

通知中第二至四章則分別對不同的行政處理措施,，即責令改正,、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體適用情形,、適用標準,、適用程序等要求進行了明確。

定點機構(gòu)過度診療可約談有關(guān)負責人

其中,，責令改正是指北京市市,、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責令定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人,、用人單位,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)立即停止和糾正違法違規(guī)行為,，并要求在規(guī)定期限內(nèi)改正的行政處理措施。發(fā)現(xiàn)應(yīng)當責令改正的行為的,，應(yīng)送達《責令改正通知書》,，責令當事人立即或者限期改正違法行為，限期改正的一般不超過10天（自然日）,。整改期滿后,，被責令整改對象應(yīng)當向醫(yī)療保障行政部門提交書面整改報告，并接受醫(yī)療保障行政部門的復(fù)核,。

對于定點醫(yī)藥機構(gòu)有分解住院、掛床住院,；違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查、分解處方,、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費,、超標準收費,、分解項目收費；串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為之一,，未造成醫(yī)療保障基金損失的,，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人,。

同時,，對于參保個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇,；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責令改正,。

重復(fù)享受醫(yī)保待遇將被責令退回

責令退回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責令醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)藥機構(gòu)或個人在規(guī)定期限內(nèi)退回因違法違規(guī)行為造成損失的醫(yī)療保障基金的行政處理措施,。責令追回是指北京市市,、區(qū)醫(yī)療保障行政部門追回被侵占、挪用的醫(yī)療保障基金的行政處理措施,。

通知中強調(diào),，北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)責令退回,、責令追回行為的,，及時送達《責令退回（追回）醫(yī)保基金通知書》,，責令當事人立即或者限期退回醫(yī)療保障基金,，并按通知要求復(fù)核。

其中個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇,；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益,，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回,。隱匿,、轉(zhuǎn)移、侵占,、挪用醫(yī)療保障基金或者違規(guī)投資運營的,，由醫(yī)療保障行政部門責令追回。

造成2萬元以上損失暫停結(jié)算12個月

通知還指出,，參保人員有將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益等情形之一時，未造成醫(yī)療保障基金損失或者造成醫(yī)療保障基金損失金額不滿0.5萬元的,，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月,；造成醫(yī)療保障基金損失金額在0.5萬元以上不滿1萬元的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月,；造成醫(yī)療保障基金損失金額在1萬元以上不滿2萬元的,，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月；造成醫(yī)療保障基金損失金額在2萬元以上的,，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月,。

此外，對于有特殊情況的，通知中還表示,，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當綜合考慮違法行為的事實,、性質(zhì)、情節(jié),、社會危害程度以及主觀過錯等因素,，決定暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的時長。

文/北京青年報記者 解麗

延伸

異地參保人員“雙通道”藥店購買“國談藥”可報銷

本報訊（記者 解麗）北京市醫(yī)保局近日發(fā)布通知,，明確異地參保人員來京就醫(yī)通過“雙通道”管理定點零售藥店,，購買國家醫(yī)保談判藥品可以醫(yī)保報銷。

“雙通道”是指通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點零售藥店兩種渠道,，滿足患者急需藥品的供應(yīng)保障,，當定點醫(yī)療機構(gòu)未配備患者所需藥品時，根據(jù)醫(yī)院處方患者可以到定點零售藥店購藥,。通知中明確,，異地參保人員在本市試點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，需前往“雙通道”零售藥店購買國談藥時,，由試點醫(yī)療機構(gòu)開具處方，并將處方信息流轉(zhuǎn)到雙通道零售藥店,，費用由參保人員墊付,，由參保地醫(yī)保部門按當?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定進行報銷。

異地參保人員在本市試點醫(yī)療機構(gòu)住院期間,，需前往雙通道零售藥店購買國談藥時,，由試點醫(yī)療機構(gòu)開具處方，并將醫(yī)囑信息流轉(zhuǎn)到雙通道零售藥店,。相關(guān)費用由參保人員墊付或試點醫(yī)療機構(gòu)墊付,，計入當次住院醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算,。

據(jù)了解,，“國談藥”通常是指協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品，通常具有近年來新批準上市,、市場上缺少競爭等特點,。而目前“國談藥”均為醫(yī)保乙類藥品?；踞t(yī)保參保人使用這類藥品時,，需要個人先行自付一定比例，然后再按規(guī)定比例報銷?，F(xiàn)行北京醫(yī)保藥品目錄協(xié)議期內(nèi)“國談藥”共計363種,，涵蓋腫瘤、罕見病、高血壓,、糖尿病用藥等多個治療領(lǐng)域,，如治療腫瘤的卡瑞利珠單抗、治療罕見病的諾西那生鈉等,。

據(jù)悉,，本市首批選擇了協(xié)和醫(yī)院、宣武醫(yī)院等17家門診量大,、國家談判藥品需求量大的定點醫(yī)院,，并遴選了距離近、具有經(jīng)營“國談藥”經(jīng)驗的醫(yī)保定點藥店,，一對一開展363種國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理試點工作,。此外，另有5家試點醫(yī)療機構(gòu)周邊將開通“雙通道”試點定點零售藥店,。